Dyskusja nad kontrowersyjnością stosowanych protokołów rehabilitacyjnych i ich wyniki na podstawie analizy literatury

Opisanych jest wiele protokołów rehabilitacji po rekonstrukcji WKP, według Andrzejewskiego trwa ona ogółem 23-25 tygodni [1]. Protokoły przyspieszone w średnim stopniu trwają 19 tygodniu, postępowanie zachowawcze przyjmuje ramy czasowe do 31 tygodni. [2] Przedziały czasowe w przyspieszonych programach rehabilitacyjnych nakierowanych na powrót do sportu RTS (ang. Return to sport) zakładają tą możliwość już w 4-6 miesiącu, w większości przypadków pacjenci wracają do aktywności sportowej po 9-12 miesiącach pooperacyjnie [3].

Metody fizjoterapeutyczne wykorzystywane w wybranych protokołach obejmują zabiegi z kinezyterapii wykonywanej od pierwszej doby pooperacyjnie oraz fizykoterapii po okresie około 3-4 tygodni w celu przeciwbólowym i przeciwzapalnym (elektroterapia metoda TENS, Ultradźwięki, prądy interferencyjne) dobierane w oparciu o technikę operacyjna, miejsce pobrania przeszczepu, bieżącą tolerancję pacjenta na ból.

W wypadku rekonstrukcji WKP z użyciem przeszczepu ST/G, w 4 tygodniu po operacji pacjenci rozpoczynaj ą czynne ćwiczenia mięśni zginaczy kolana oraz rozciąganie przy wodzi cieli, gdyż zwłaszcza u kobiet dominującą jest tendencja koślawienia kolan i nadmiernej rotacji zewnętrznej goleni podczas chodu po schodach, po płaskim podłożu, podczas ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych (CKC) która obciąża boczny przedział stawu rzepkowo-udowego SRU oraz prowokuje ból stawu piszczelowo-strzałkowego.

Wybranymi metodamia terapii są np.: PNF (ang. Proprioceptive neuromuscular fascilitation) przeprowadzany przez terapeutę lub z pomocą taśm elastycznych Theraband®, korygując zaburzenie biomechaniki ruchu kończyny, masaż lodem lub krioterapia miejscowa aplikowana na miejsce pobrania przeszczepu.

Natomiast przy rekonstrukcji z użyciem BPTB, gdzie tendencja do koślawienia kolana podczas ruchu jest mniejsza, uwaga w rehabilitacji jest skupiona na manualnej mobilizacji rzepki, moblilizacji blizn pooperacyjnych oraz stopniowe aplikowanie ćwiczeń oporowych i rozciągających mięsień czworogłowy.

W zależności od potrzeb stosowany jest Kinesiotaping® odciążający na staw rzepkowo-udowy, staw piszczelowo-strzałkowy, ciała Hoffy oraz więzadło rzepki [4].

Weryfikacja wyników rehabilitacji przeprowadzana jest przez terapeutów i lekarzy w trakcie procesu rehabilitacyjnego za pomocą skal:

  • IKDC, Internation Knee Docummentation Committee,
  • Cincinatti Knee Rating Scale,
  • skala Lysholma,
  • skala Tegnera.

Ocena elastyczności kolana i rozciągnieęia przeszczepu weryfikowana jest za pomocą :

  • The Knee Signature System,
  • instrumentem pomiarowym KT-1000.

Testami funkcjonalnymi są:

  • ocena chodu,
  • single leg hop (SLH),
  • badanie izometryczne i izokinetyczne wybranych grup mięśniowych,
  • przysiad jednonóż. [5]

Badania wykazują że ARP pozwala na szybsze odtworzenie ROM zakresów ruchu czynnego i biernego, pełnego odzyskania siły mięśnia czworogłowego, zmniejszenie bólu rzepkowo-udowego, nie występowała zwiększona elastyczność kolana (wg Artrometru KT-1000 i oceny IKDC, subiektywnej oceny pacjenta i oceny funkcjonalnej skoku jednonóż na kończynie operowanej).

Przeprowadzona w 2010 r. ankieta przed Australian Knee Society nie wykazała różnic w ARP stosowanych przez chirurgów rekonstruujących WKP z BPTB lub ST-G, wykazując zasadność protokołu rehabilitacyjnego wg. Schelbourna [6].

W specjalnie prowadzonych badaniach w Methodist Sport Center w 2007 r. wykazano, że wczesne uruchamianie pacjenta i limitowane wczesne obciążanie stymuluje proces gojenia się, nie wpływa negatywnie na rozciąganie przeszczepu ani jego osłabienie co wykazuje Biernat [7] , gdzie w 9 lat po zabiegu i przeprowadzaniu wczesnej funkcjonalnej rehabilitacji (wg oceny IKDC), 85% uzyskało w pełni zadowalające wyniki na 806 przebadanych pacjentów.

Department of Physical Thearapy w Arnhem analizując w 2010 r. dane pacjentów z lat 1995-2006, zgodnie stwierdza że protokoły przyspieszone, bez stosowania stabilizatora, skoncentrowane na redukcji opuchlizny, stanu zapalnego, bólu oraz odbudowy kontroli neuro-mięśniowej i pełnego zakresu ruchu, które są najważniejszymi celami w terapii, nie stwarzają ryzyka powstawania niestabilności kolana [8].

W 2009 r. w_NAR ( Norwegian Research Center for Active_Rehabilitation) [9] przeprowadzano badanie wyników funkcjonalnych w czterokrotnie powtarzanych skokach jednonóż (ang. Single Leg Hop), które wykazało znacznie zmniejszony moment wyprostu w stawie kolanowym kompensowany wyprostem w stawie biodrowym i momentem zgięciowym w stawie skokowym w 60 -dniu pooperacyjnie, potwierdzając rangę ważności odbudowy siły mięśnia czworogłowego podczas rehabilitacji trwającej minimum 60-90 minut, 2-3 razy w tygodniu (46).

Przedziały      czasowe w przyspieszonych programach rehabilitacyjnych

nakierowanych na powrót do sportu RTS (ang. Return to sport) zakładają tą możliwość już w 4-6 miesiącu, w większości przypadków pacjenci wracaj ą do aktywności sportowej po 9-12 miesiącach pooperacyjnie. Czamara w swoich badaniach przeprowadzonych w 13 tygodniu rehabilitacji po rekonstrukcji WKP, stwierdził ten okres za zbyt wczesny do zaprzestania rehabilitacji (47) (48).

Według Musculoskeletal Research Centre w Australii i aktualnych badań z 2011 r. tylko 44 % sportowców rehabilitowanych powróciło do sportu kompetetywnego w 12 mięsięcy pooperacyjnie mimo ogólnych wyników 90 %-85 % zadowalających i bardzo dobrych. Ardern stwierdza tu, że obawa ponownego urazu była najczęstrzą przyczyną zaniechania powrotu profesjonalnego i wskazuje na aspekt psychiczny w całym przebiegu fizjoterapii [10] [11] [12].

\Literatura fachowa opisująca procedury postępowania rehabilitacyjnego na całym świecie pozostają zróżnicowane, dając jedynie bazowe wytyczne do postępowania w rehabilitacji pooperacyjnej WKP. Rehabilitacja po rekonstrukcji WKP w ostatnich latach cały czas się doskonali dzięki rozwojowi technologii i lepszej znajomości biomechaniki stawów i fizjologii ludzkiego ciała. Przedział czasowy, kiedy wprowadzać obciążenia więzadła pozostaje nadal sporny [13].

Wright z Washington University School of Medicine w USA, w swoim przeglądzie ogólnoświatowych protokołów rehabilitacyjnych z 2008 r. zwraca uwagę na mimo wszystko małą ilość „evidence-based“ w postępowaniu rehabilitacyjnym, czyli protokołów popartych faktami. Tematami spornymi pozostają nadal:

  • otwarte i zamknięte łańcuchy kinematyczne,
  • neuro-mięśniowa stymulacja elektryczna,
  • CPM,
  • stosowanie ortezy,
  • wczesne obciążanie,
  • domowe wersus kierowane programy treningowe,
  • i w końcu same tzw. przyspieszone protokoły rehabilitacyjne (ARP) [14].

Badania randomizowane Mikkelsena z 2002 r. wykazały że wprowadzenie OKC do treningu w 6 tygodniu pooperacyjnie jest bezpieczne, nie stanowi ryzyka zwiększenia elastyczności stawu i poprawia późniejszy powrót do sportu, jednakże jak sam stwierdził jego ,follow-up‘ jest zbyt krótki by wyciągnąć dalej idące wnioski (51).

W badaniu przeprowadzonym w 2009 r. przez Gerbera wykazano znaczący pozytywny wpływ wczesnej pooperacyjnej inkorporacji treningu ekscentrycznego w celu odbudowy siły, masy m. czworogłowego oraz m. pośladkowego wielkiego. Wprowadzenie progresywnego treningu ekscentrycznego juz w 3 tygodniu pooperacyjnie dało 50% wzrost objętości i siły ww. mięśni w kontroli 1 rok po rekonstrukcji (52).

W badaniu przeprowadzonym w 1986 r. przez Arvidssona nad przez skórną stymulacją elektryczną m. czworogłowego uda o parametrach 40 Hz, szerokość impulsu 300 msek., długość impulsu 20 sek. czas przerwy 35sek., w wynikach histologicznych wykazano aż 31,4 % zanik przekrojowych włókien mięśniowych u kobiet. Autor wykazał znaczny zanik włókien mięśniowych w wyniku izometrycznej stymulacji mięśniowej w granicach 30%-40%. W kontynuowanym badaniu Wiegerstadt-Lossinga z 1988 r. również wykazano spadek ilościowy włókien mięśniowych Typu I.

Generalnie zauważono, że stymulacja elektryczna żeby była skuteczna, powinna być aplikowana w dużej intensywności i to wdrożona we wczesnych fazach pooperacyjnych.

Metodą wymagającą jeszcze dłuższych badań i wglądu jest aplikacja treningu oporowego wzmacniaj ącego m. czworogłowy uda z ograniczonym dopływem krążenia, za pomocą opaski uciskowej założonej na proksymalną część uda. Wpływ na odbudowę m. czworogłowego uda zbadał Ohta, u pacjentów w 16 tygodniu wykazuj ąc wzrost siły prostowników u pacjentów używających opaskę uciskową, która została napompowana do 180 mm Hg podczas gdy pacjent wykonywał serie ćwiczeń w czasie 15 minut, następnie odpoczywając 20 min bez opaski. Badanie przeprowadzono w porównaniu z pacjentami jej nie używającymi. W badaniu MRI również potwierdzono wzrost przekroju poprzecznego mięśnia czworogłowego u pacjentów stosujących opaskę. [15]

Wielu autorów jak Smith, Davies i Wright stwierdza, że szyna CPM nie polepsza wyników rehabilitacyjnych pacjenta, a niweluje problemy natury ekonomiczno- logistycznej (2008).

Suplementacja farmakologiczna stosowana w niektórych protokołach, np. podawanie pacjentom dawek kreatyny okazało się niekorzystnie inicjować szereg skutków ubocznych układu krwionośno-trawiennego co udowodnił Tyler za pomocą autorskich badań z 2004 r.

Odnośnie zasadności rehabilitacji superwizowanej przez terapeutę a rehabilitacji domowej w pierwszych 3 miesiącach pooperacyjnie nie odnotowano przez Grandt’a przewagi jednej nad drugą. W 4 letnim ,follow-upie‘ przeprowadzonym w University of Calgary Sport Medicine Center z 2010 r. wykazano porównywalne wyniki pacjentów rehabilitowanych w placówce oraz tych odbywających rehabilitację w domu [16].

Smith i Davies w badaniach z 2008r. nie wykazali zasadności stosowania ortezy we wczesnych fazach pooperacyjnych, również Wright i Fetzer w badaniach z 2007 r. nie mogli znaleźć znaczących wskazań do użycia ortezy pooperacyjnie pod kątem profilaktyki bólowej ani ochrony przeszczepu. Nadal brakuje wiarygodnej literatury na temat stosowania stabilizacji w ortezie w pierwszych 2 tygodniach pooperacyjnie, jedynym tego typu badaniem przeprowadzonym przez Vadala, wykazało, że ARP oraz brak użycia ortezy w rehabilitacji po rekonstrukcji z użyciem ST/G może wpłynąć na powiększenie kanałów kostnych [17].

Z najnowszych badań Tagessona z 2010 r. ze Szwecji nad aktywacją mięśniową i przednią translacją k. piszczelowej w 5 tygodniu pooperacyjnie, wnioskuje się, że ćwiczenia czynnego wyprostu w siadzie powoduj ą większe przodo-wysunięcie piszczeli niż w czasie SLR lub przysiadu jednonóż, W celu ochrony przeszczepu i redukcji dynamicznej translacji piszczeli ćwiczenia typu SLR oraz przysiad jednonóż (squat) są preferowane w treningu m. Czworogłowego we wcześniejszych fazach pooperacyjnych tj. do 5 tygodnia [18].

Fremerey z Hannover Medical School podkreśla, że odbudowa propriocepcji ma zasadniczy wpływ na wynik subiektywnej oceny stabilności kolana i zadowolenia pacjenta po rehabilitacji rekonstrukcji WKP [19].

Postęp i możliwości leczenia zależą od pacjenta oraz faktorów zewnętrznych, programy terapii powinny być zawsze dobierane nie według ram czasowych co wedlug aktualnego stanu klinicznego pacjenta, a wszystkie ćwiczenia stosowane w czasie powrotu pacjenta do ,zdrowia‘ powinny być nie bolesne i nie podrażniać stawu co podkreśla klinika Carolina Medical Center w Warszawie [20].

Odpowiedni dobór ćwiczeń rehabilitacyjnych jest kluczowym elementem reahabilitacji pooperacyjnej zawierającej:

  • wczesne obciążanie i pionizację zapobiegającą artrofibrozie i niwelującą dolegliwości ze stawu SRU,
  • ćwiczenia w CKC zamkniętych łańcuchach kinematycznych do 6 tygodnia,
  • ćwiczeń z obciążeniem osiowym pod własnym ciężarem, oraz
  • stopniowym zwiększaniem zewnętrznego obciążenia w których dystalny element kończyny dolnej pozostaje ufiksowany z podłożem nie mając możliwości ruchu [21].

Na podstawie wybranych protokołów autorzy stwierdzają powrót pacjenta do pełnej podstawowej sprawności nie przed upływem 6 miesięcy, a powrót do sportu wyczynowego nie przed 8 miesiącem od rekonstrukcji artroskopowej [22].


[1]        T. Andrzejewski, Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, „Fizjoterapia Polska“ 2004, nr 4 (4), s. 331-336.

[2]        R. J. Johnson, [w:] „ Acta Clinica“ Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego- protokół Vermont, 2005, nr 3, s. 213-224.

[3]        H. D. E. Atkinson, [w:] „Orthopedics and Traumatology Journal“ Physiotherapy and Rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr 2 (24), s. 129-183.

[4]        A. Pasierbiński, [w:] „Acta Clinica“ Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.

[5]        R.W. Wright, [w:] „ Journal of Knee Surgery“A systematic review of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction rehabilitation. Part II: Open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular electrical stimulation, accelerated rehabilitation and miscellaneous topics, 2008, nr 21, s. 225-234.

[6]        H. D. E. Atkinson, [w:] „Orthopedics and Traumatology Journal“ Physiotherapy and Rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr 2 (24), s. 129-183.

[7]        R. Biernat, [w:] „Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja“ Postępowanie rehabilitacyjne po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego metodą wolnego przeszczepu ścięgiem mięśni półścięgnistego i smukłego w pierwszym miesiącu po zabiegu-doniesienie wstępne, 2007, nr 2 (6), Vol. 9, s. 178-186.

[8]        S. van Grinsven, [w:] „Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy“ Evidence-based rehabilitation following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, 2010, N r 18 (8), s. 1128-1144.

[9]        M.A. Risberg, [w:] „British Journal of Sports Medicine“ Rehabilitation after Anterior Cruciate Ligament injury influence joint loading during walking but not hopping, 2009, nr 43 (6), s. 423-428

[10]      W. Matuszewska, [w:] „Balneologia Polska“ Fizjoterapia po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, 2007, s. 178-185.

[11]      A. Czamara, „Medicina Sportiva“ Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych, 2002, nr 6 (Suppl. 2), s. 39-50.

[12]      C. L. Ardern, [w:], „British Journal of Sports Medicine“, Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction meta-analysis of the state of play, 2011, materiał przed publikacją.

[13]     h. d. E. Atkinson, [w:] „Orthopedics and Traumatology Journal“ Physiotherapy and Rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr 2 (24), s. 129-183.

[14]      R.W. Wright, [w:] „ Journal of Knee Surgery“A systematic review of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction rehabilitation. Part II: Open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular electrical stimulation, accelerated rehabilitation and miscellaneous topics, 2008, nr 21, s. 225-234.

[15] J.P. Gerber, [w:] „ Physical Therapy“ Effects of early progressive eccentric exercise on muscle size and function after anterior cruciate ligament reconstruction: a 1-year follow-up study of a randomized clinical trial, 2009, nr 1 (89), s. 51-59.

[16]      J.A. Grant, [w:] „American Journal of Sports Medicine“ Two- to 4-year follow-up to a comparison of home versus physical therapy-supervised rehabilitation programs after anterior cruciate ligament reconstruction. 2010, nr 38 (7), s.1389-1394.

[17]      D. Coskunsu, [w:] „Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica „ Current trends in reconstruction surgery and rehabilitation of anterior cruciate ligament in Turkey. 2010, nr 44 (6), s. 458-463

[18]      S. Tagesson, [w:] „Scandinavian Journal of Medical Science and Sports“ Tibial translation and muscle activation during rehabilitation exercises 5 weeks after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, 2010, nr 20 (1), s. 154-164.

[19]      R.W. Fremley, [w:] „The Journal of Bone & Joint Surgery“Proprioception after rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament, 2000, nr 6 (82-B), s. 801­806.

[20]      A. Pasierbiński, [w:] „Acta Clinica“ Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.

[21]      R.W. Wright, [w:] „ Journal of Knee Surgery“A systematic review of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction rehabilitation. Part II: Open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular electrical stimulation, accelerated rehabilitation and miscellaneous topics, 2008, nr 21, s. 225-234.

[22]      T. Trzaska, „Medicina Sportiva“ Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ACL, 2002, nr 6 (Suppl. 2), s. 35-38.